Vul ook hier je huisnummer in

Vul een eigen e-mailadres in waarop je goed bereikbaar bent, aangezien veel communicatie via e-mail verloopt. Let op dat je je e-mailadres correct spelt, en houd in de gaten of er binnen een paar dagen een bevestigingsmail van ons komt met een uitnodiging om de portal te activeren. Krijg je deze niet, dan is je mailadres niet correct ingevoerd. E-mail invullen van ouder/ verzorger/ begeleider niet toegestaan i.v.m. privacy. Neem contact op bij vragen.

Vul naam en contactgegevens in van je verwijzer

Aanmeldingen van volwassenen kunnen alleen in behandeling worden genomen wanneer een verwijsbrief aanwezig is. Mocht je deze nog niet in je bezit hebben, dan kan je je alvast aanmelden maar wordt dit pas verwerkt nadat de verwijzing is ontvangen. Wanneer de verwijzing via een ander kanaal rechtstreeks is of wordt verstuurd dan vermeld dit graag, zodat we deze vlot aan je dossier kunnen koppelen.

Aub kort iets zeggen over: -Type klachten en sinds wanneer deze bestaan -Eigen verklaring voor de klachten -Hulpvraag -Sprake van eerdere behandeling en met welk resultaat? -Sprake van crisisgevoeligheid waar we van moeten weten, waardoor het niet duidelijk is of je veilig je behandeling ambulant kunt volgen? Bijvoorbeeld: acuut suicidaal of in een instabiele situatie? In dat geval bellen we vaak even voor het plannen van de intake, om hierover in gesprek te gaan.

Wanneer je verwijzing niet van de huisarts komt: vul hier naam huisarts in. Zonder deze gegevens kunnen we jouw aanmelding niet goedkeuren. Vul ook graag alvast de naam van je apotheek in. Verder kan je hier gegevens invullen van relevante anderen, zoals een huidige of vorige behandelaar, je partner of bij jongeren de contactgegevens van beide gezaghebbende ouders.

Slik je medicatie? Noteer deze graag, inclusief dosering. Voor traumabehandeling is vooral dempende medicatie relevant. Mocht daar sprake van zijn: noteer naast dosering meteen ook of eventueel minderen of stoppen een optie voor je is. Noteer ook eventuele middelen uit je thuisapotheek. Gebruik je alcohol of drugs, en zo ja hoeveel? Is er momenteel sprake van andere verslavingen? Mocht er sprake zijn van dempende medicatie of middelengebruik, dan is verwerkingsgerichte behandeling meestal niet geïndiceerd.

Vul bijvoorbeeld in of je voorkeur hebt voor reguliere behandeling (losse sessies) of dagbehandeling (halve dag of volle dag achter elkaar), of dat je dit nog niet weet. Het is ook handig om in te vullen op welke dag(delen) je beschikbaar bent, zeker als dat heel specifiek is. Alvast goed om te weten: hoe beperkter je beschikbaarheid, hoe langer het duurt voordat je in kunt stromen in de behandeling. Mocht je in de invalpoule willen totdat er een vaste plek vrijkomt, dan kan je dat ook hier noteren. Je wordt dan benaderd om in te vallen, op het moment dat er gaten vallen in het rooster.

Zie https://centrumbuitengewoon.nl/tarieven-vergoedingen/