Vul ook hier je huisnummer in

Vul een eigen e-mailadres in waarop je goed bereikbaar bent, aangezien veel communicatie via e-mail verloopt. Let op dat je je e-mailadres correct spelt, en houd in de gaten of er binnen een paar dagen een bevestigingsmail van ons komt met een uitnodiging om de portal te activeren. Krijg je deze niet, dan is je mailadres niet correct ingevoerd. E-mail invullen van ouder/ verzorger/ begeleider niet toegestaan i.v.m. privacy. Neem contact op bij vragen.

Vul naam en contactgegevens in van je verwijzer

Wij ontvangen verwijsbrieven het liefst rechtstreeks vanuit jouw verwijzer via Zorgdomein. Wanneer de brief in jouw bezit is mag je deze ook direct meesturen met de aanmelding. Zo niet dan meld je gerust alvast aan, we verwerken je aanmelding dan als ook de verwijsbrief binnen is.

*Zet je belangrijkste klachten op een rij en sinds wanneer je deze ervaart. *Wat is je eigen verklaring voor deze klachten? *Wat heb je al geprobeerd om je beter te voelen en met welk effect? *Wat wil jij bereiken met deze behandeling: wat doe jij dan anders?

*Heb je eerdere behandeling gehad en met welk resultaat? *Hoe gemotiveerd ben je om actief aan de slag te gaan met jezelf? *Is er sprake van crisisgevoeligheid waar we van moeten weten zoals problemen met gezondheid of eten, suicidale klachten of plannen, zelfbeschadiging, agressie, problemen met dagstructuur of zelfzorg, een instabiele situatie, juridische bijzonderheden? *Zijn er zorgen rondom het welzijn van kinderen waar je voor zorgt?

*Ervaar je momenteel lichamelijke klachten waarvan wij moeten weten? *Noteer eventuele medicatie inclusief dosering. *Gebruik je alcohol of drugs en zo ja hoeveel? *Is er momenteel sprake van andere verslavingen? *Bij eventuele dempende medicatie of middelengebruik is een voorwaarde voor traumabehandeling dat je deze middelen de dag voor, de dag zelf en de dag na de behandeling niet gebruikt. Noteer in dat geval meteen of dit haalbaar voor je is. *Is er sprake van gedragsverslavingen of patronen waarvan je weet dat ze niet goed voor je zijn? Denk aan: overmatig bezig zijn met gamen, gokken, porno, seks, werken, telefoon.

*Noteer welke dag(delen) je beschikbaar bent, zeker als dat heel specifiek is. *Verder hebben we de volgende gegevens nodig: *naam en plaats huisarts *naam en plaats apotheek *gegevens relevante anderen: bijvoorbeeld begeleider of andere betrokken behandelaar *bij jongeren: contactgegevens van beide gezaghebbende ouders. Zonder deze gegevens kunnen we jouw aanmelding niet goedkeuren.

Zie https://centrumbuitengewoon.nl/tarieven-vergoedingen/